ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ЮРА) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита.

     Заболевание известно с середины девятнадцатого столетия  и описано М.V.Cornil еще в 1864году.

• По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвалидизации, характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и т.д.).
• Это ставит ЮРА в разряд исключительно актуальных заболеваний детской ревматологии.
• Распространенность ЮРА в различных регионах земного шара различна и колеблется от 0,1 до 0,8% в популяции. Чаще болеют девочки.

Этиология  ЮРА

Единый или основной этиологический фактор ЮРА  не установлен; это полиэтиологичное заболевание.

Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих). 

Предрасполагающие к развитию ЮРА факторы обладают тропизмом к тканям суставов, способны длительно в них персистировать, вызывая иммунное воспаление. Обсуждается ряд артротропных вирусов, относящихся к группе «персистирующих» 

¡  Это ДНК- и РНК- содержащие вирусы (онкорнавирусы, ретровирусы и др.),  способные замещать геномные участки на хромосомах,  длительное время «бездействовать», и  в случае их инициации - осуществлять  мутагенные функции.

¡    «Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания, переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, неблагоприятные экологические факторы, хронические психоэмоциональные стрессы и др.

Патогенез и иммунологические аспекты ЮРА

¡  Патологический процесс, развивающийся у больных  ЮРА, имеет две фазы.

¡  Основа экссудативной фазы - нарушение микроциркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки, что ведет к усиленному проникновению в сустав белков плазмы и ряда клеточных элементов.

¡  В результате такой перестройки развивается хроническое воспаление (вторая  фаза), проявляющееся мононуклеарной инфильтрацией в структурах синовиальной оболочки суставов и хряща.

¡  В плане возможного этиологического фактора ЮРА обсуждается вирус краснухи, который, обладает тропностью к суставным структурам.

¡  Обсуждается  наличие «малых» первичных иммунодефицитных состояний: селективный дефицит IgA, гипогаммаглобулинемия и др.

¡  Установлена роль ассоциации заболевания с носительством  антигенов системы HLA (B35; B12; DR1; DR2; DR4; DR5; DW14; DQ2; B27).

¡  Воспалительный процесс, характерный для ЮРА, продолжается многие годы, он носит характер аутоиммунного воспаления.

¡  Все формы ЮРА объединяет то, что основным органом-мишенью при этом являются структуры суставного аппарата и в первую очередь синовиальная оболочка.

¡  Важной чертой ЮРА как аутоиммунного заболевания является гиперпродукция аутоантител

¡  Аутоантитела могут реагировать с широким спектром молекул:

¡  компоненты цитоплазмы, ядра, клеточных мембран, белки сыворотки крови, гормоны, ферменты.

¡  В качестве аутоантигенов могут выступать антигены HLA, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, стероиды и др.

¡  Особая роль в диагностике ЮРА отводится выявлению ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных.

¡  РФ представляет собой иммуноглобулин, относящийся к классу IgG или IgM.

¡  Для его определения используются различные диагностические методы (латекс-тест, реакция Ваалера—Роуза, карбо-тест и др.).

¡  При наличии РФ заболевание считают серопозитивным.

¡  У детей, страдающих ЮРА, чаще наблюдаются серонегативные варианты течения; у них установлено  наличие «скрытого» РФ (19-S-IgM).

Основными клиническими проявлениями болезни являются поражение суставов, специфическое поражение глаз и «общий ревматоидный синдром»,   характеризующийся:

¡  лихорадкой,

¡  типичными ревматоидными сыпями,

¡  полисерозитом 

¡  поражением внутренних органов, что  обусловлено системным ревматоидным васкулитом.

Суставной синдром

¡  Самый ранний признак ЮРА.

¡   Иногда до появления артрита имеют место  артралгии, позже развивается синовит

¡   При синовите - синовиальная оболочка  набухает (отек), становится гиперемированной, продуцирует больше жидкости, состав которой характеризуется воспалительными признаками

Жидкость имеет:

¨      низкую вязкость,

¨      может быть светло-соломенной или мутно-желтой,

¨      повышен цитоз,

¨      преобладают лейкоциты, нейтрофилы, снижен белок,

¨      определяются рогоциты, криоглобулины, РФ,  ряд лизосомальных ферментов.

¡  Клинически в фазе острого  синовита - боль и припухлость в суставе, ограничение его подвижности, повышается температура тела.

¡  По мере прогрессирования процесса  - микроворсинчатое разрастание синовиальной оболочки в виде паннуса (скопления грануляционной ткани).

¡  Паннус  распространяется на суставную поверхность, проникает в хрящ, вызывая дистрофические и деструктивные изменения; рентгенологически проявляется ячеистостью и периартикулярным остеопорозом.

¡  Позже развиваются фиброз капсулы и фиброзные спайки в суставе.

¡  Эпифизы костей эрозируются и разрушаются.

¡  Этот процесс  прогрессирует, дальнейшее развитие фиброза ведет к изменению конфигурации сустава, ограничению его подвижности и к анкилозу.

¡  У 50-70% больных ЮРА выявляется лимфоаденопатия, что свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы.

¡    Характерным для ЮРА считается наличие ревматоидных узелков.

Они обычно локализуются по ходу сухожилий, бурс в области локтевых, коленных и голеностопных суставов.

Узелки, как правило, плотные, подвижные, болезненные при пальпации.

По мере стихания острого процесса они исчезают

¡  Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА свидетельствует о тяжелом иммунном воспалении (генерализованные проявления ревматоидного системного васкулита) с высокой  клинико-иммунологической активностью.

¡  Чаще поражается сердечно-сосудистая система  (миокардит, обычно с торпидным течением,  эндокардит и перикардит, что требует проведения дифференциальной диагностики с ревматизмом). 

¡  Легкие вовлекаются в процесс редко.

¡  Гепатоспленомегалия  очень часто сопровождает висцеральные и суставно-висцеральные варианты течения ЮРА.

¡   Спленомегалия характерна и выявляется в первые годы болезни,  коррелирует со степенью общей активности процесса и полиартритом (вариант Фелти).

¡  В случае  длительно сохраняющейся спленомегалии (более 1,5-2 лет после начала болезни) это следует расценивать  как признак ее амилоидной инфильтрации.

¡  Наиболее неблагоприятным следует считать вариант течения ЮРА с вовлечением в процесс почек, так как развивается диффузный гломерулонефрит (васкулит).

¡  По мере его прогрессирования развивается  амилоидоз почек, проявляющийся  упорной протеинурией, угрожающей развитием ХПН.

¡  Следует дифференцировать  васкулит  почек с персистирующей гематурией и протеинурией на фоне проводимой терапии, так как  многие препараты из группы «базисных» обладают нефротоксичностью.

¡  Тяжелым и не совсем ясным по своей природе считается вариант ЮРА с вовлечением в процесс органов зрения.

¡  Типичным признаком  у детей является хронический увеит, более характерный для девочек, заболевших  в раннем или дошкольном возрасте.

¡  У них нередко выявляется положительный АНФ.

¡  В воспалительный процесс может вовлекаться  радужка и на ресничное тело, что приводит к развитию иридоциклита.

¡  Начало процесса, как правило, бессимптомное и лишь некоторые дети могут жаловаться на легкую боль в глазу, гиперемию, повышенную светочувствительность и нарушение зрения.

¡  Нередко увеит может на несколько лет предшествовать артриту.

¡  Чаще наблюдается двухсторонний увеит.

¡  Его прогрессирование может привести к слипанию радужки с хрусталиком и к полной потере зрения.

Классификация ЮРА

Клинико-анатомическая характеристика ЮРА

            1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная  (системная) форма

     (с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, глаз, мочевой,  нервной и бронхолегочной системы):

        а) с ограниченными висцеритами;

        б) синдром Стилла;

        в) аллергосептический синдром;

            2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

           а) полиартрит;

           б) олигоартрит;

           в) моноартрит;

            3. Ревматоидный артрит в сочетании:

           а) с ревматизмом;

           б) с диффузными заболеваниями 

               соединительной ткани;