Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в
положении лежа с разведенными и фиксированными ("кольцом" согнутых
пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в
стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в
различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).
Во время деятельности сердца возникают
звуковые явления, которые называются сердечными тонами:
1.I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального
клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при
растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;
2.II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале
диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола,
за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.
Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения
фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.
Общепринятые толчки и порядок аускультации:
1.область верхушечного толчка - выслушиваются звуковые явления при
закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной
мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит
к передней грудной стенке;
2.2-го межреберья справа у края грудины - выслушивание звуковых
явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной
стенке;
3.2-го межреберья слева от грудины - выслушивание звуковых явлений
с полулунных клапанов легочной артерии;
4.у основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых
явлений с трехстворчатого клапана;
5.точка Боткина - Эрба
(место прикрепления 3- 4-го ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых
явлений с митрального и аортального клапанов.
У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период
задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.
При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем
звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует
после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза
между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания
мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только
в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на
аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным
давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и
II тонов у снования сердца сравнивается, а с 2- 3 лет начинает превалировать II
тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80 % детей могут
выслушиваться функциональные ("неорганические",
"акцидентальные", "непатологические", "невинные",
"физиологические", "вторичные", "непостоянные",
"преходящие", "временные") шумы - дополнительные звуковые
явления в области сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и
крупных сосудов.
Происхождение функциональных шумов:
1.шумы формирования сердца возникают в связи с неравномерным
ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок
клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной
турбулентности крови и вибрации створок клапанов, изменению резонансных свойств
работающего сердца;
2.шум малых аномалий, не ведущих к нарушению
гомодинамики, - относительное сужение крупных сосудов - индивидуальные
особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие
структур и расположения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих дополнительную
турбулентность крови;
3.шумы мышечного происхождения:
атонические, гипертонические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после
физической нагрузки;
4.шумы при изменении состава, скорости
движения крови - анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;
5.шумы при острых и хронических инфекциях и интоксикациях;
6.внесердечные шумы:
компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной
артерии в районе ее бифуракции, при деформации грудной клетки.
