Дифференциальная  диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии  и др.

Системная красная волчанка (СКВ).

• Помогает диагностике появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что не типично для ЮРА, а также не эрозивный характер артрита.
• Дополняют  дифференциальный диагноз наличие лейкопении, тромбоцитопении, антител к ДНК и LЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ.

Острая ревматическая лихорадка

• ·         ОРЛ изменила свое течение, нередко первым ее признаком является артрит.
• ·         Он имеет не эрозивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии.
• ·         Артриту при ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина, скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной инфекции.
• ·         В анамнезе есть указания  на наличие «семейной агрегации» ревматизма.
• ·         Уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца—миокардит и (или) эндокардит.
• ·         У части детей имеет место ревматическая хорея.
• ·         В  крови определяется высокий уровень антистрептококковых антител (АСЛО, АСГ и др.)

Системный склероз    (СС)

• Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата.
• В постановке  диагноза помогают симптомы, характерные для СС:
• - вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно,
• - эзофагит;
• - индуративно-атрофические проявления кожного синдрома, 
• - генерализованный прогрессирующий системный     облитерирующий эндартериит.
• СС, как и ЮРА, заболевание весьма полиморфное по своим клиническим проявлениям, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм.
• Некоторые из них – ювенильная и overlap-синдром (перекрестный синдром) требуют на начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.

Реактивные артропатии

·         Это заболевания суставов, развивающиеся  после (или на фоне)  энтероколитической  (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреоплазмоз и др.) инфекции.

·         При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается.

·         В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла,  сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).

·         Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций,  ассоциированы с HLA-B27.

·         Артриты  (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также   аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10  относятся к постинфекционным

Псориатический артрит (псориатическая артропатия).

• Очень часто сочетается с кожными проявлениями псориаза.
• Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте.
• Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены.
• Установлен  факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза.
• Псориатический артрит чаще начинается постепенно,  а иногда остро, среди полного здоровья.
• Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и плюсне -фаланговых, плечевых.
• В принципе, поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной.
• Чаще суставной синдром представлен  моно- или олигоартритом.
• Ему предшествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах.
• Характерны боли в суставах, скованность по утрам.

Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную:

·         Чаще болеют девочки,

·         пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет.

·         Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (энтезивный артрит)

·         Одинаково часто встречается у девочек и у мальчиков.

·         Характерен олигоартрит, коксит, энтезит.

·         Чаще заболевают подростки.

·         У 25-50% больных может развиваться увеит.

·         У 75% определяется  HLA-B27. 

·         Всегда отсутствует РФ и АНФ.

Характерны:

·         боли в крестцово-подвздошных сочленениях,

·         боли в позвоночнике воспалительного характера,

·         наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом,

·         спондилоартропатий  или

·         воспалительного заболевания кишечника

Туберкулез суставов

·         У 80% больных протекает в виде хронического моноартрита.

·         Поражаются преимущественно тазобедренные и коленные суставы.

·         Чаще болеют мальчики и мужчины.

·         В последние годы значительно возросла частота туберкулеза у детей.

·         Нередко первым его проявлением, минуя поражение легких, бывает процесс в суставах, позвоночнике и в почках.

·         Несколько изменился и характер течения туберкулеза— он приобрел черты острого воспаления.

Дифференциальная диагностика ЮРА с туберкулезным артритом представляет трудности.

      Критериями дифференциального диагноза:

·         указания в анамнезе на туберкулез в семье; 

·         положительная реакция Манту;

·         наличие микобактерии туберкулеза в синовиальной жидкости;

·         отрицательный РФ;

·         Уточняет диагноз туберкулезного артрита - рентгенологическое исследование суставов, по показаниям – КТ и артроскопия

·         В преартритической стадии на фоне нормальной костной ткани может выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул.

·         В артритической стадии  определяются краевые дефекты костей.

·         Позже  обнаруживается  ограниченная костная полость с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели и изъеденности контуров подхрящевых структур кости.

Остеохондропатии

·         Это самостоятельная группа заболеваний суставов у детей и подростков с длительным течением и чаще благоприятным исходом.

·         Этиология  малоизвестна, но установлено, что в основе  развития этих заболеваний лежит аваскулярный (асептический) некроз кости и костного мозга.

·         Для большинства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Шлаттера, болезнь Шейерманна—Мау, болезнь Пертеса, болезнь Келера II).

·         Эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхимальных стигм  (соединительно-тканная диспластичность), что подчеркивает  дизонтогенетическую природу большинства остеохондропатий.